<붙임 1. 작성방법 및 유의사항>

작성방법 및 유의사항

□ 작성방법

- ‘과거 포상기록’ 기재란에는 상훈내용을 기재하되, 해당사항이 없을 때에는 “해당없음”이라고 기재

* ’17 정부포상업무지침 및 장관표창업무지침 참고(www.sanghun.go.kr)

- ‘멘토링 프로그램명’ 기재란에는 최근 10년 이내의 공적을 중요도 순에 따라기재

- 멘토링 프로그램 내용 및 미담사례 위주(이야기 형식 등)로 구체적으로 기술

- 멘토링 프로그램 구성 및 참여내용, 타 프로그램과의 차별화 또는 지역 특성을 반영한 프로그램 내용 기술

- 효과성, 지역내 또는 멘토-멘티에게 미친 영향, 사후관리 및 지속성 여부 등 기술

□ 유의사항

- 추천자와 작성자가 동일할 수 있음 (본인 신청 가능)

- 해당란을 정확히 기입하고 추천관인(기관장 확인) 실인과 기관장 직인을 날인하여 제출

- 추천인(멘토, 멘티 각각)과 작성자가 다를 경우 개인정보 수집․제공 동의서 각가 작성할 것

- A4 용지 3매 이상, 글씨크기 휴먼명조 12, 줄간격 160%

- 제출 시 파일명 : 유공자 추천(기관명 또는 지원자명)

- 제출방법 : 이메일 제출

- 이메일 주소 : humannet@ssnkorea.or.kr

※ 관련 증빙서류 첨부(사진 및 영상, 멘토링 일지 등)

- 2017 대한민국나눔국민대상 예심에 선정된 인원은 나눔국민대상 서식에 맞춰 재작성(추후 공지)

- 문의 : 휴먼네트워크사업팀 마준우 주임 ☎070-4044-5051

<붙임2. 멘토-멘티 신청양식>

참고		2017 휴먼네트워크 멘토링 우수사례공모전 신청 양식

신청 및 추천분야		□ 개인 □ 기관(단체) □ 멘토-멘티
멘토-멘티 활동 기관명				기관 전화번호
주 소		우편번호( - )
추천(신청)인 성명		멘토 :		추천(신청)인 소속	멘토 : (학교, 직장)
		멘티 :			멘티 : (학교, 직장)
추천(신청)인 생년월일		멘토 : ex)800101		추천(신청)인 연락처	멘토 :
		멘티 : ex)970101			멘티 :
작성자 성명				작성자 소속
작성자 연락처		HP :		E-mail :
과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록) ※멘토 기준
구분	연 월 일		포 상 명		주 최
멘토
멘토링 활동경험(누적)
구분	활동 누적 기간				비고
멘토	2015. 3. 15 ~ 2017. 5. 15(2년 2개월)
멘티
멘토링 활동경험(멘토 기준)
구분	운영기관명		내용		운영기간	비고
멘토					3년 10개월
멘토링 활동 내용요약 활동개요 : 기관 소개 및 멘토링 사업 참여 계기, 타 기관 프로그램과의 차별성 또는 지역특성을 반영한 프로그램 소개, 그간 활동 실적 등 효과성 : 활동의 효과성(지역내 미치는 영향 등), 멘토-멘티의 변화, 지속성, 향후 계획 등 - 기타사항 - 증빙서류 별도 첨부 (사진 및 영상, 일지 등)
멘토링 프로그램 운영 및 활동 상세내용 기술 ※멘토링 활동에 관한 내용 자유롭게 기재
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2017년 월 일 추천기관 : _________________________ 기관장 : ______________ (직인) ※ 멘토링 활동에 참가하였던 기관의 추천을 받습니다.

<붙임 3. 작성자 개인정보 수집・제공 동의서>

개인정보 수집․제공 동의서

■ 개인정보 :「2017 휴먼네트워크 멘토링 우수사례 공모전」신청

■ 개인정보의 수집·이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	「2017 휴먼네트워크 멘토링 우수사례 공모전」
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 소속, 연락처, 이메일
개인정보의 보유 및 이용기간	3년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 등의 거부 시「2017 휴먼네트워크 멘토링 우수사례 공모전」신청이 불가능할 수 있습니다.
※ 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 미성년자(만14세미만)의 개인정보 동의 여부

법정대리인 성명	(인/서명)	관계
법정대리인 연락처
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의가 없을 경우「2017 휴먼네트워크 멘토링 우수사레 공모전」에 신청이 불가능할 수 있습니다. ※ 본인은 신청자의 법정대리인으로 개인정보보호법 제22조 제5항 및 동법 시행령 제17조에 따라 개인정보의 수집․이용․제공 등에 대하여 확인하였습니다. □ 확인함 □ 확인하지 않음

■ 개인정보 취급자의 연락처 : 한국사회복지협의회 업무담당자(070-4044-5051)

2017 년     월       일

참여자 :          (인)

한국사회복지협의회 귀중

<붙임 4. 멘토 개인정보 수집・제공 동의서>

개인정보 수집․제공 동의서

■ 개인정보 :「2017 휴먼네트워크 멘토링 우수사례 공모전」신청

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2017 년     월       일

참여자 :          (인)

한국사회복지협의회 귀중

<붙임 5. 멘티 개인정보 수집・제공 동의서>

개인정보 수집․제공 동의서

■ 개인정보 :「2017 휴먼네트워크 멘토링 우수사례 공모전」신청

■ 개인정보의 수집·이용에 관한 동의

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