사회복지봉사활동인증센터지정신청서
신청기관명						연락전화
주 소					Fax
시 설 종 류		법인 (사회복지분야□ 기타분야□)
		비영리민간단체 (사회복지분야□ 기타분야□)
		사회복지시설 (아동□ 노인□ 장애인□ 여성□ 부랑인□ 정신요양□ 사회복지관□)
설립(설치) 목적
목적사업
신 청 자 (사업장대표)		직 위
		성 명
		주민등록번호
상기인은 사회복지봉사활동인증관리규정 제5조제3항의 사업을 수행하고자 동규정 제6조에 따라 사회복지봉사활동 인증센터 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인)
자원봉사 활동현황 (신청기관)	인증요원		명(부서명 : )
	자원봉사자 등록 현황		연간 등록인원 명(신청일 현재) 연간 활동인원 명(신청일 현재)
검토의견 : 경유 : ○○○○사회복지협의회장 (인)
한국사회복지협의회장 귀하