▣ 상해보험용 ▣

“고객의 눈으로 고객의 마음으로”

(단체안심상해) 보험금 청구서

※ 다음의 기재사항은 피보험자 또는 이들의 대리인 자격을 갖춘 자가 직접 작성하셔야 합니다.

보험 계약 내용

보험계약자명		주민등록번호 (사업자등록번호)	피보험자와의 관계
피보험자명	주민등록번호 ‐	직업 & 직무 (구체적으로)	연락처 : 휴대폰 :

사고 내용

□ 사고 일시 : 20 년 월 일 시 분	□ 사고 장소 :
□ 사고 내용 : ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

참고 사항

자동차 사고시 기재 (대인, 대물)			다른 보험이 있을 시 기재
보험회사명	담 당 자	연 락 처	보험회사명	보험종목	보상 유/무

보험금 on-line 송금요청

은행 지점	계좌번호 :	예금주 :

□  동 의 서

본인은               이(가) 귀 원에서 상해 또는 질병 치료에 관한 진료기록 등을 동양화재해상보험(주)에게 열람

및      복사 등 조사하는 것에 동의하오니 적극 협조하여 주시기 바라며, 차후 이와 관련한 민 · 형사상의

어떠한 이의도 제기하지   않을 것을 확약합니다.

20       .          .          .

보험금 청구인 (동의인) :                    (인감)

피보험자와의 관계     :

동양화재해상보험주식회사

서울특별시 영등포구 여의도동 25‐1 대표전화 : 02‐3786‐1114 · FAX : 02‐3786‐1540