상해보험금 청구서

다음의 기재 사항은 반드시 피보험자 또는 보험금 청구인이 직접 작성하셔야합니다.

1. 보험계약사항

보 험 종 목		증 권 번 호
보험계약자		주민등록번호
피 보 험 자		주민등록번호
근무처/직책		연 락 처

2.사고사항

사 고 일 시	년 월 일 시 분경	사 고 장 소
사 고 내 용
	자동차보험처리: □예 □아니요	처리보험사:
□교 통 사 고		보상담당자:	연락처:
	가해자 성명:	연락처:	차량번호:
□일 반 상 처	목격자 성명:	연락처:	관계:
□질 병	진단명:	치료방법:

3.참고사항

과거사고경력		본인소유차량번호
다 른 보 험 계 약 회 사	생명보험		병원명:
	손해보험	질병입원경력	질병명:
	카드공제

4.보험금수령 통장계좌          *아래계좌로 송금 후 발생할 수 있는 모든 금전사고에 내에서는 본인이 책임을 감수하겠습니다.

은행명	계좌번호	예금주

위 임 하 는 자	주소:
	성명:	인(서명)	주민등록번호(사업자등록번호):
위 임 받 는 자	주소:
	성명:	인(서명)	주민등록번호(사업자등록번호):

5.위임장                     *본인은 위에 기재된 보험사고로 발생하는 보험금수령에 대한 권한 일체를 하기인에게 위임합니다.

6.동의서

피보험자는 진료 또는 치료한 병원, 의사 및 기타기관이 보험회사 또는 보험회사가 지정하는 자에게 관한 질병, 상해의 기록을 제공할 것을 피보험자 또는 대리인은 승인하며, 본 양식의 사본도 동일한 효력이 있는 것으로 인정합니다.    성명:                  인(서명)

7.주요사항

이 보험금청구서에 관한 서류에 사실과 다른 내용을 기재하거나 서류 또는 증거를 위조하거나 변조한 경우 약관에 따라 피보험자 또는 수익자는 위 사고에 대한 보험금청구권을 상실하며 보험금을 반환해야 합니다.

상기사고와 관련한 위의 기재사항이 사실임을 확인하여 보험금을 청구합니다.                         년           월           일

보험금 청구인(피보험자 또는  그 대리인)     주소:                                            성명:                    인(서명)

LG화재해상보험주식회사 귀중