사회복지자원봉사관리센터 지정신청서
신청기관명						사업자번호 (고유번호)
주 소						연락처	전화
							FAX
사업장의 종류		○ 법인의 경우 설립목적 : 사회복지증진 □ 기타분야 □
		○ 등록단체의 경우 : 사회복지분야 □ 기타분야 □
		○ 사회복지시설의 경우 서비스 대상분야 - 생활시설 : 아동□ 노인□ 장애인□ 여성□ 부랑인□ 정신요양□ - 이용시설 : 지역사회복지관□ 노인복지관 □ 장애인복지관 □ 기타 사회복지 관련 이용시설 □
설립(설치) 목적 약술		○ ○
목적사업		○ ○
사업지역 해당범위		※ 해당부문 (√) 표시		□ 전국단위 범위 규모 □ 시․도지역범위 규모
신 청 자 (사업장대표)		직 위
		성 명
상기인은「사회복지자원봉사관리규정」제5조제4항의 사업을 수행하고자 동 제6조 제2항의 ‘사회복지자원봉사관리센터’(신규□ / 재□) 지정을 신청합니다. 20 년 월 일 위 신청기관 대표자 성명 (인)
신청기관 자원봉사 활동 기반	인증관리요원		보유 인증관리요원 : 총 명 (인증요원 성명 및 소속 부서 : )
	자원봉사자 등록 현황		○등록 자원봉사자 : 명(신청일 현재) ○활동 자원봉사자 : 명(신청일 현재)
○○사회복지협의회장 귀하
※ 구비서류 ○ 신청기관의 사업자 등록증 또는 고유번호증(등록단체, 신고시설 등의 경우) 사본 1부 ○ 신청기관의 설립에 관한 정관 또는 규약 사본(원본대조필) 1부